A- A A+ | Tăng tương phản Giảm tương phản

MẪU KHAI BÁO Y TẾ

MẪU KHAI BÁO Y TẾ

                                              

  • Họ và tên (viết in hoa): …………………………………… Giới tính: ………
  • Ngày tháng năm sinh:
  • Có thẻ bảo hiểm y tế:  Có / Không. Số thẻ bảo hiểm y tế:
  • Địa chỉ liên lạc:
  • Số điện thoại:
  1. Trong vòng 14 ngày qua, em có đến vùng dịch viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona gây ra (Covid-19) nào không?

- Có/Không: …………….

- (nếu có ghi rõ địa điểm: Xã – Huyện – Tỉnh/Tên quốc gia nếu ở nước ngoài): ………………………………………………………………………..............


Tập tin đính kèm
Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết
Bài viết liên quan